क्या कम रक्तचाप हर किसी के लिए बेहतर है? तीन अध्ययनों ने दिया चौंकाने वाला जवाब।

आसान शब्दों में

उच्च रक्तचाप से दोबारा स्ट्रोक और दिल की तकलीफ़ का खतरा बढ़ सकता है, इसलिए इसे काबू में रखना ज़रूरी है। लेकिन हर व्यक्ति के लिए रक्तचाप का एक ही लक्ष्य ठीक नहीं होता। कुछ शोधों में स्ट्रोक के बाद कम लक्ष्य से लाभ दिखा, जबकि टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों में वैसा लाभ नहीं मिला। इलाज का लक्ष्य डॉक्टरों की निगरानी में व्यक्ति की सेहत के मुताबिक तय होना चाहिए।

सिर्फ़ इतना जानना कि रक्तचाप बढ़ा हुआ है, काफ़ी क्यों नहीं

डॉक्टर के पास रक्तचाप की जाँच में दर्ज होने वाला अंक महज़ एक संख्या नहीं है। स्ट्रोक के बाद रक्तचाप लंबे समय तक ऊँचा बना रहे, तो एक और स्ट्रोक पड़ने का खतरा बढ़ सकता है। इसलिए आगे होने वाली परेशानियों से बचाव के लिए रक्तचाप को सँभालना इलाज का अहम हिस्सा है। फिर भी, यह जानना कि इलाज ज़रूरी है, अपने-आप में इतना नहीं कि सुझाए गए लक्ष्य तक पहुँचना आसान हो जाए। कैलिफ़ोर्निया विश्वविद्यालय, सैन फ़्रांसिस्को के तंत्रिका-विज्ञान संस्थान के ब्रूस ओफ़बिगेल के मुताबिक, स्ट्रोक से गुज़रे लगभग पाँच में से एक व्यक्ति रक्तचाप के सुझाए गए लक्ष्य तक नहीं पहुँच पाता।

इलाज को लंबे समय तक जारी रखना भी चुनौती हो सकता है। स्ट्रोक के एक साल बाद, उससे उबर रहे लगभग पाँच में से एक व्यक्ति रक्तचाप घटाने वाली दवाएँ लेना बंद कर चुका होता है। इस आँकड़े से यह तो पता नहीं चलता कि लोग दवा लेना क्यों छोड़ते हैं, लेकिन यह ज़रूर साफ़ होता है कि इलाज की कामयाबी केवल सही दवा चुनने पर निर्भर नहीं करती। नियमित जाँच, मरीज़ से साफ़ बातचीत और उसकी देखभाल करने वाले स्वास्थ्यकर्मियों के बीच तालमेल भी ज़रूरी है।

जब किसी व्यक्ति को एक से ज़्यादा स्वास्थ्य समस्याएँ हों, तो इलाज और पेचीदा हो जाता है। टाइप 2 मधुमेह वाले व्यक्ति के लिए कई बातों पर ध्यान देना पड़ सकता है। रक्तचाप को बहुत नीचे लाने पर गुर्दों की कार्यक्षमता और खून में मौजूद कुछ तत्वों की भी निगरानी करनी पड़ सकती है। इसलिए केवल आँकड़े देखकर इलाज का फ़ैसला नहीं किया जा सकता। यह समझना भी ज़रूरी है कि हर अध्ययन में किन लोगों ने हिस्सा लिया, उसमें किस नतीजे को मापा गया और उसकी सीमाएँ क्या थीं।

स्ट्रोक के बाद आम दवा जल्दी देने की जाँच

REDUCE अध्ययन में स्पिरोनोलैक्टोन नाम की पुरानी और कम कीमत वाली दवा कब दी जाए, इस पर एक अलग नज़रिए से विचार किया गया। यह दवा मूत्रवर्धक दवाओं के समूह में आती है। आम तौर पर इसे रक्तचाप के इलाज के काफ़ी बाद के चरण में दिया जाता है—जब तीन दूसरी दवाएँ आज़माने के बाद भी रक्तचाप मनचाहे स्तर तक न पहुँचे। इस अध्ययन में शोधकर्ताओं ने पूछा कि क्या स्ट्रोक के बाद इस दवा को पहले शुरू करने से मरीज़ों का रक्तचाप और नीचे लाने में मदद मिल सकती है।

तीन महीने बाद, स्पिरोनोलैक्टोन लेने वाले लोगों का रक्तचाप 130/80 मिलीमीटर पारे से कम होने की संभावना, स्ट्रोक के बाद सामान्य देखभाल पाने वाले लोगों के मुक़ाबले ज़्यादा थी। पेन्सिल्वेनिया विश्वविद्यालय के पेरेलमैन स्कूल ऑफ़ मेडिसिन की जॉर्डाना कोहेन ने ये नतीजे पेश किए। हालाँकि, यह नतीजा रक्तचाप की रीडिंग से जुड़ा था। अध्ययन को इस बात का पता लगाने के लिए तैयार नहीं किया गया था कि दवा से दिल के दौरे, दोबारा स्ट्रोक या मौतों की संख्या वास्तव में कम होती है या नहीं।

कोहेन ने बताया कि पहले के शोधों में रक्तचाप के ऊपरी और निचले अंकों में कुल 7 मिलीमीटर पारे की कमी को दोबारा स्ट्रोक के खतरे में 38% कमी से जोड़ा गया था। लेकिन इस संबंध और REDUCE में परखी गई बात के बीच फ़र्क समझना ज़रूरी है। REDUCE में मुख्य रूप से रक्तचाप घटने पर ध्यान दिया गया था; दिल और रक्त-नलियों से जुड़े नतीजों को नहीं मापा गया। इसके अलावा, उस समय अध्ययन के नतीजे केवल एक वैज्ञानिक बैठक में पेश किए गए सार के रूप में उपलब्ध थे और किसी चिकित्सा पत्रिका में प्रकाशित नहीं हुए थे।

फिर भी, स्पिरोनोलैक्टोन का आसानी से उपलब्ध होना और इसकी कम कीमत शोधकर्ताओं और टिप्पणीकारों की दिलचस्पी का कारण बने। ओफ़बिगेल के अनुसार, इस दवा को पहले इस्तेमाल करने की संभावना पर विचार करना उपयोगी है, ख़ासकर इसलिए कि कई लोग रक्तचाप के लक्ष्य तक नहीं पहुँच पाते और कुछ स्ट्रोक से उबरने वाले लोग दवाएँ लेना छोड़ देते हैं। लेकिन इन नतीजों का मतलब यह नहीं कि स्ट्रोक के बाद हर मरीज़ को यह दवा अपने-आप शुरू कर देनी चाहिए। इलाज चुनना और उसके असर पर नज़र रखना चिकित्सा दल की ज़िम्मेदारी है, विशेषकर तब जब मरीज़ को दूसरी स्वास्थ्य समस्याएँ भी हों।

क्या स्ट्रोक के बाद रक्तचाप जितना कम हो, उतना अच्छा है?

ब्राज़ील में हुए एक बड़े अध्ययन ने एक अलग सवाल पर ध्यान दिया: क्या ऊपरी रक्तचाप को 120 मिलीमीटर पारे या उससे नीचे रखने का लक्ष्य, 140 मिलीमीटर पारे से कम रखने के पारंपरिक लक्ष्य से बेहतर नतीजे देता है? रक्तचाप की रीडिंग में ऊपर लिखा जाने वाला अंक ऊपरी रक्तचाप कहलाता है। यह बताता है कि जब दिल शरीर में खून पंप करता है, तब धमनियों के भीतर कितना दबाव होता है। साओ पाउलो के संघीय विश्वविद्यालय की जेस्सेल साम्पायो ने OPTIMAL-STROKE अध्ययन का नेतृत्व किया। इसके नतीजे न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ़ मेडिसिन में प्रकाशित हुए।

चार साल तक चली निगरानी में, कम लक्ष्य तक पहुँचने के लिए इलाज पाने वाले लोगों में मौत या दिल और रक्त-नलियों से जुड़ी घटनाओं की दर, उन लोगों के मुक़ाबले कम रही जिनका इलाज रक्तचाप को 140 मिलीमीटर पारे से नीचे लाने के लक्ष्य के साथ किया गया था। अध्ययन में ऐसी घटनाओं में दिल का दौरा, स्ट्रोक और सीने में दर्द या दिल की कमज़ोरी के कारण अस्पताल में भर्ती होना शामिल था। यानी तुलना केवल क्लिनिक में दर्ज रक्तचाप के अंकों की नहीं थी; इसमें कई सालों में सामने आए अहम स्वास्थ्य नतीजे भी शामिल थे।

लेकिन रक्तचाप को और नीचे लाने का फ़ैसला बिना चिकित्सकीय निगरानी के नहीं किया जाना चाहिए। इसके लिए गुर्दों की कार्यक्षमता पर नज़र रखनी पड़ सकती है, क्योंकि इलाज में बदलाव से गुर्दों से जुड़े कुछ संकेतकों पर असर पड़ सकता है। इंपीरियल कॉलेज लंदन के ओटावियो बेरवांगर, जो OPTIMAL अध्ययन की संचालन समिति के अध्यक्ष थे, ने बताया कि अध्ययन में गुर्दों के पूरी तरह काम करना बंद कर देने, डायलिसिस की ज़रूरत या मौतों में बढ़ोतरी नहीं दिखी। इसके बावजूद, गुर्दों की कार्यक्षमता बताने वाले कुछ संकेतकों और शरीर में लवणों तथा खनिजों के स्तर में बदलाव दिखे। ये बदलाव मूत्रवर्धक दवाओं के असर या मरीज़ों के पानी पीने की मात्रा में फ़र्क से मेल खाते थे।

नतीजे को ठीक से समझने के लिए इन बातों को ध्यान में रखना ज़रूरी है। अध्ययन से पता चलता है कि उसमें शामिल मरीज़ों के समूह के लिए रक्तचाप का कम लक्ष्य फ़ायदेमंद हो सकता है, लेकिन इससे नियमित चिकित्सकीय निगरानी की अहमियत कम नहीं होती। इलाज को सुरक्षित ढंग से लागू करने में गुर्दों की जाँच और शरीर में लवणों के स्तर पर नज़र रखना भी शामिल है। रक्तचाप को ज़्यादा महत्वाकांक्षी लक्ष्य तक लाने की कोशिश में इन जाँचों को मामूली या नज़रअंदाज़ करने लायक बात नहीं मानना चाहिए।

मधुमेह वाले लोगों में नतीजा अलग निकला

इसके उलट, OPTIMAL-DIABETES अध्ययन में टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों के लिए ऊपरी रक्तचाप को 120 मिलीमीटर पारे से कम रखने का लक्ष्य, 140 मिलीमीटर पारे से कम रखने के लक्ष्य से बेहतर नहीं पाया गया। अध्ययन में दिल और रक्त-नलियों से जुड़ी बड़ी घटनाओं और मौतों को देखा गया। कम लक्ष्य अपनाने से इन नतीजों में कमी नहीं मिली। यह अध्ययन भी न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ़ मेडिसिन में प्रकाशित हुआ।

साओ पाउलो के अल्बर्ट आइंस्टीन यहूदी अस्पताल की कार्ला सान्तो ने अध्ययन के नतीजे पेश करते हुए कहा कि मधुमेह के मरीज़ों के लिए रक्तचाप का सबसे अच्छा लक्ष्य अब भी चर्चा का विषय है। नतीजे में फ़ायदा न दिखने का यह अर्थ नहीं कि इन लोगों में उच्च रक्तचाप का इलाज ज़रूरी नहीं है या रक्तचाप घटाने से आम तौर पर कोई लाभ नहीं होता। इसका मतलब सिर्फ़ यह है कि अध्ययन में जाँचे गए दोनों लक्ष्यों की तुलना में, कम लक्ष्य से उस समूह के लोगों में बड़ी घटनाओं या मौतों में कमी का लाभ साबित नहीं हुआ।

यह नतीजा OPTIMAL-STROKE के नतीजे से अलग है, जबकि दोनों अध्ययनों ने ऊपरी रक्तचाप को 120 मिलीमीटर पारे से कम रखने की तुलना 140 मिलीमीटर पारे से कम रखने से की थी। यह अंतर दिखाता है कि एक जैसे अंक हर मरीज़ के लिए एक ही नियम बनाने के लिए काफ़ी नहीं होते। मधुमेह, पहले हुआ स्ट्रोक या दूसरी स्वास्थ्य समस्याएँ—इनमें से कोई भी बात यह बदल सकती है कि सही लक्ष्य का आकलन कैसे किया जाए। अभी उपलब्ध नतीजे इस अंतर की हर वजह नहीं बताते, लेकिन वे यह मानकर चलने से सावधान करते हैं कि एक समूह को मिला लाभ दूसरे समूह को भी ज़रूर मिलेगा।

टेक्सास साउथवेस्टर्न विश्वविद्यालय के चिकित्सा केंद्र की शौना निस्बेट ने ध्यान दिलाया कि अध्ययनों में शामिल लोगों की बनावट अलग-अलग हो सकती है। इनमें पुरुषों और महिलाओं तथा कम उम्र और अधिक उम्र के लोगों के बीच फ़र्क भी शामिल है। उन्होंने यह भी कहा कि लोगों पर लंबे समय तक नज़र रखने की अहमियत भी ध्यान में रखनी चाहिए। उनके विचार में, मधुमेह वाले लोगों में मिला नतीजा पहले के उन अध्ययनों को ज़रूरी नहीं कि ग़लत साबित करे जिनमें अधिक सघन इलाज से लाभ दिखा था। इसके बजाय, यह अलग-अलग तरह के मरीज़ों को एक ही समूह मानने के बजाय ज़्यादा बारीकी से सोचने की वजह दे सकता है। सवाल केवल यह नहीं कि रक्तचाप कितना होना चाहिए, बल्कि यह भी है कि किसके लिए, किन हालात में और कितनी निगरानी के साथ।

इलाज के लिए सिर्फ़ एक अंक नहीं, पूरी टीम चाहिए

इलाज का लक्ष्य साफ़ होने पर भी उसे रोज़मर्रा की देखभाल में लागू करने में व्यवस्था से जुड़ी अड़चनें आ सकती हैं। ओफ़बिगेल ने बताया कि स्ट्रोक से गुज़रे लोगों की देखभाल की ज़िम्मेदारी अलग-अलग विशेषज्ञों के बीच बदलती रह सकती है। अस्पताल में शुरुआती इलाज तंत्रिका-रोग विशेषज्ञ के पास होता है, लेकिन अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद मरीज़ की देखभाल प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा के डॉक्टर के पास जा सकती है। गुर्दों की कार्यक्षमता पर नज़र रखने या दवाओं में बदलाव करने के लिए गुर्दा-रोग विशेषज्ञ भी शामिल हो सकते हैं। ऐसे में व्यावहारिक सवाल उठता है कि इलाज कौन तय करेगा, रक्तचाप की रीडिंग कौन देखेगा और यह सुनिश्चित कौन करेगा कि मरीज़ इलाज जारी रखे।

वेक फ़ॉरेस्ट विश्वविद्यालय की शेरिल बुशनेल के अनुसार, चुनौती हमेशा यह जानने की नहीं होती कि क्या करना चाहिए; कई बार मुश्किल यह तय करने में होती है कि उसे सही ढंग से कैसे लागू किया जाए। रोज़मर्रा की चिकित्सा में स्ट्रोक के मरीज़ों का रक्तचाप घटाना पेचीदा हो सकता है, ख़ासकर तब जब ज़िम्मेदारियाँ तंत्रिका-रोग विशेषज्ञ, गुर्दा-रोग विशेषज्ञ और प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा के डॉक्टर के बीच बँटी हों। अगर इन डॉक्टरों के बीच जानकारी साफ़ तौर पर साझा न हो, तो इलाज में बदलाव करना या उसके असर पर नज़र रखना मुश्किल हो सकता है—भले ही दवा उपलब्ध हो और लक्ष्य तय हो।

अमेरिका में यह मसला और अहम हो जाता है, क्योंकि वहाँ अस्पताल से छुट्टी के बाद देखभाल अलग-अलग क्लिनिकों और चरणों में बँट सकती है। किसी चिकित्सकीय अध्ययन में हासिल नतीजा हर जगह अपने-आप असरदार इलाज में नहीं बदलता। उसे सही तरह लागू करने के लिए नियमित निगरानी की योजना, दवाओं की समीक्षा और ज़रूरत पड़ने पर गुर्दों तथा शरीर में लवणों की जाँच की सुविधा होना ज़रूरी है। ये महज़ दफ़्तरी इंतज़ाम नहीं, बल्कि सुरक्षित ढंग से रक्तचाप को काबू में रखने की प्रक्रिया का हिस्सा हैं।

तीनों अध्ययन मिलकर क्या बताते हैं?

तीनों अध्ययन मिलकर ऐसी तस्वीर दिखाते हैं जो इस सरल धारणा से कहीं ज़्यादा बारीक है कि रक्तचाप को जितना हो सके उतना नीचे लाना हर किसी के लिए अच्छा है। REDUCE ने स्ट्रोक के बाद स्पिरोनोलैक्टोन जल्दी शुरू करने के असर की जाँच की। उसमें तीन महीने बाद रक्तचाप को 130/80 मिलीमीटर पारे से कम करने में मदद मिली, लेकिन दिल और रक्त-नलियों से जुड़ी घटनाओं पर असर नहीं परखा गया। दूसरी ओर, OPTIMAL-STROKE के नतीजों से स्ट्रोक के मरीज़ों में ऊपरी रक्तचाप को 120 मिलीमीटर पारे या उससे कम रखने का लक्ष्य, 140 मिलीमीटर पारे से कम रखने के लक्ष्य की तुलना में फ़ायदेमंद दिखा। इस अध्ययन में नतीजों पर चार साल तक नज़र रखी गई।

इसके विपरीत, OPTIMAL-DIABETES में टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों के लिए 120 मिलीमीटर पारे से कम का लक्ष्य अपनाने से, 140 मिलीमीटर पारे से कम के लक्ष्य की तुलना में दिल और रक्त-नलियों से जुड़ी बड़ी घटनाएँ या मौतें कम नहीं हुईं। इसलिए इन नतीजों को मिलाकर एक ही निष्कर्ष नहीं निकाला जा सकता और किसी एक अध्ययन का निष्कर्ष ऐसे लोगों पर लागू नहीं करना चाहिए जिन्हें उसमें शामिल ही नहीं किया गया था। यह भी याद रखना होगा कि हर शोध ने एक जैसी चीज़ नहीं मापी: कहीं रक्तचाप के स्तर में बदलाव देखा गया, कहीं बीमारी से जुड़ी घटनाएँ और कहीं मौतें। ये सभी अलग-अलग नतीजे हैं।

सबसे अहम बात यह है कि उच्च रक्तचाप को काबू में रखना अब भी स्वास्थ्य की सुरक्षा का एक प्रमुख आधार है, लेकिन सही इलाज चुनने के लिए मरीज़ की पूरी स्थिति समझनी पड़ती है। पहले स्ट्रोक हुआ है या नहीं, मधुमेह है या नहीं, गुर्दे कैसे काम कर रहे हैं, मरीज़ नियमित दवा ले पा रहा है या नहीं और अलग-अलग डॉक्टरों के बीच तालमेल कैसा है—ये सब बातें यह तय करने में मदद करती हैं कि कम लक्ष्य ठीक रहेगा या नहीं और उस तक सुरक्षित रूप से कैसे पहुँचा जाए। एक ही लक्ष्य को सभी के लिए इलाज का नियम बना देने से वे अहम अंतर छूट सकते हैं जिन्हें इन अध्ययनों ने सामने रखा है।

निष्कर्ष

शिकागो में पेश किए गए शोध बताते हैं कि स्ट्रोक के बाद रक्तचाप को सँभालने पर और ध्यान देना चाहिए। स्पिरोनोलैक्टोन जैसी आम दवा को पहले देने से रक्तचाप की रीडिंग बेहतर हो सकती है, लेकिन यह जानने के लिए और जानकारी चाहिए कि इससे मरीज़ों के स्वास्थ्य के बड़े नतीजे भी सुधरते हैं या नहीं। OPTIMAL-STROKE में चार साल के दौरान ऊपरी रक्तचाप को 120 मिलीमीटर पारे या उससे कम रखने का लक्ष्य, 140 मिलीमीटर पारे से कम के लक्ष्य की तुलना में संभावित रूप से फ़ायदेमंद दिखा। वहीं, OPTIMAL-DIABETES में टाइप 2 मधुमेह वाले लोगों के लिए ऐसा लाभ नहीं मिला। इन अलग-अलग नतीजों से साफ़ है कि इलाज व्यक्ति की सेहत के अनुसार तय होना चाहिए और उसकी नियमित निगरानी भी ज़रूरी है। डॉक्टरों के बीच बेहतर तालमेल से यह भी सुनिश्चित किया जा सकता है कि अस्पताल से घर और फिर अलग-अलग क्लिनिकों तक पहुँचते समय मरीज़ की देखभाल में कोई कड़ी न छूटे।